申請書一覧
適用関係申請書・届書（参照）
給付関係申請書様式
第三者行為（自動車事故等）で健康保険を利用した場合の届け
届出書類は委託先（株式会社大正オーディット）よりお送りします、見本をご参照ください。
交通事故の場合
| No. | 書式 |
|---|---|
| 第三者行為による傷病届（交通事故） 事故発生状況報告 念書 兼 同意書 念書（相手方用） |
交通事故以外の場合
| No. | 書式 |
|---|---|
| 第三者行為による傷病届（交通事故以外 ケンカ・咬創など） 事故発生状況報告（交通事故以外） 念書 兼 同意書 念書（相手方用） |
届出書類は委託先（株式会社大正オーディット）よりお送りします、見本をご参照ください。
| No. | 書式 |
|---|---|
| 第三者行為による傷病届（交通事故） 事故発生状況報告 念書 兼 同意書 念書（相手方用） |
| No. | 書式 |
|---|---|
| 第三者行為による傷病届（交通事故以外 ケンカ・咬創など） 事故発生状況報告（交通事故以外） 念書 兼 同意書 念書（相手方用） |